生育一直被认为是女性的一项重要职责。在探讨生育水平降低的原因时，有一种简单粗暴的解释是，育龄女性，不想生了。
但女性并非一个同质化的群体。
《中国人口科学》近期的一篇研究显示，中国育龄女性的生育模式整体上呈现来自适龄生育组（20-29岁）贡献率下降，晚育组（30-39岁）贡献率上升的态势。进一步地，适龄生育组生育率下降过多，而晚育组补偿性生育不足，造成了整体生育率的持续下降。
简单来说，就是年轻女性不想生，而大龄女性想生，但生不动了。
从生理因素上来看，35岁以后，女性的生育能力开始断崖式下降，这是客观规律，不以人的意志为转移。
过去几年，在低生育潮里，辅助生殖主要是为这部分群体提供支持。2023年，国内几家头部生殖医学中心的统计数据显示，接受辅助生殖的女性年龄从过去的30岁出头推迟到了35岁。今年，这一数字已经攀升到了38岁。
但38岁做试管的成功率，不到50%。
于是，我们会看到这样的案例：有人从39岁开始接受辅助生殖，7年取卵26次，经历2次胎停，4次宫腔镜手术，才最终生下一个女儿；有人40岁移植双胎，孩子长到3个多月时，因为肝脏负担过重进了抢救室，不得不中止妊娠。
此外，在支持体系尚不完善的社会环境中，生育对许多女性而言，意味着需要承担“母职惩罚”——包括职业发展受阻、收入潜力下降以及就业机会受限等风险，同时还要应对高昂的育儿成本。
但这些令年轻女性恐惧的因素，似乎已不再是高龄女性，特别是来到辅助生殖科的女人们的顾虑。一种可能的解释是，当一名女性成长到35岁后，她因职场地位、家庭支持、经济能力的提升，拥有了完整的生育自由。
那么，现实真的如此吗？我们与生殖科里的几位高龄女性和医生聊了聊。
命中注定，我只有一个孩子
（露露 44岁 个体经营者）
39岁那年，我8岁的儿子因车祸意外去世，我和老公捐献了儿子的心脏、肾脏、肝脏和角膜。
孩子曾说想当医生。救人，是他能做的最后一件事。
送走他这一世后，我就去做了试管，儿子会回来找我，我得去接他呀。所以我每次去医院都很开心，很幸福，也没想过怀不上会怎样。
移植胚胎的时候，性别不可以选，但可以选择是单胎还是双胎。我选了双胎，但怀孕两个月时候，生化了一个。
我其实没什么感觉，就是情绪一上来会冲老公发脾气，他总会包容我。
我们家是“女主外，男主内”，家务、育儿都是我老公包揽，我是家里的主心骨，他是我坚实的后盾。
怀孕快5个月的时候，我到当地医院做产检。医生建议做无创DNA检测，创伤小，准确率也高。但检测前看单子时，医生嘟囔了一句说，有一个胎儿生化了啊。我应着，也没往心里去。
结果出来，怀疑脑瘫。
但无创只是筛检，要下诊断得做羊水穿刺。那时老公不在身边，我就挺着大肚子一个人开车到上海的医院。
检测室门口的队伍很长，要排很久，陌生的人群在四周。突然我就哇哇地哭起来，也不知道哭什么，反正就是哭，不认识的人安慰说一定会有好结果的。
后来结果出来了，没事，是生化掉的宝宝，影响了无创的结果。
我有时候也会想，如果羊穿结果也显示是脑瘫会发生什么呢？我得把7个月大、唯一的孩子拿掉，再重新做试管，重怀一次。那样我可能要活不下去了吧。我一直告诉自己不要去想它，不要去想它，但脑袋不想，眼睛会哭。
哦，原来在检测室门前，我是在哭这个。
还好，2021年11月13日，我儿子回来了。
怀孕期间不能打新冠疫苗。生完宝宝后，大概是2022年初，可能是我第一次感染新冠，拉肚子、发烧、冻得打颤、乏力，走两步路就累，但做了咽拭子也是阴性。一个月后，相同的症状来袭，我的抗原检测是阳性。后来，小宝感染了，我得照顾他，又感染了一次。
也不知道是因为新冠还是产后抑郁。从那以后，焦虑症状就彻底爆发了，心慌、手抖，坐立不安，胃不舒服，还有脑雾，脑袋就像戴了顶头盔一样，人变得傻傻的，做不了思考强度高的工作。
为了让自己舒服一点，我开始吃中药调理，学习传统文化、做运动。去年下半年撑不住了，就吃了抗焦虑的药。
5年，失独、生子、新冠、焦虑症，意外和疾病缠绕着，已经分不清谁是因，谁是果。
我自小要强，像杂草一样坚韧，身体不好，也没办法出去做别的活，所以我就继续学习投资股票。虽然这几年已经亏了数百万，但我想，接下来只要我努力把自己做到最好，心态上不急于求成，就总有盈利的一天。
原本，我跟生殖科医生约好了，要再生一个。但疫情后，我吃了那么多药，卵子质量没有保障，身体不适合妊娠，经济状况也不适合养娃。
人生就是这样无常。或许，命中注定，我只有一个孩子。
四次怀孕三次流产，我拿职业前途换来一个孩子
（萍萍 35岁 体制内工作）
决定做试管时，我爸妈特别担心。爸爸问，我们可以接受你没有后代，做试管的苦常人难以忍受，就一定要这么执着吗？
我说，我觉得我可以，我想要一个自己的孩子。
试管婴儿，是当时最好的选择。在此之前我四年怀了三次，也流产了三次。
第一次流产，是怀孕8周左右，胎停，半夜进了急诊，流了很多血，但年轻没经验，也没意识到胎儿其实已经掉了，先是清宫，两天后又做了人流。
流产对女性身体的损伤，自己其实可以感觉到。这次流产后，我的月经量明显小了，子宫内膜受损变薄，再度怀孕时，它挂不住不断长大的胚胎，8周时，又掉了。第三次坚持的时间长一些，13周多时，再度胎停流产。
那时我已经快34岁，身体不可能比年轻时更好，试错的空间越来越少，所以，接下来的每一步都要谨慎。和丈夫讨论过后，我们决定请一位保胎医生。
但接下来的半年却是我人生中最焦虑的时段。虽然医生说万事俱备，可以自怀了，但我的月经又不正常了，每次只有一天，这意味着卵泡不够、雌激素分泌不足。我就去隔三差五地医院打促排针，刺激卵泡生长。
打完针要监测AMH值，它是反映女性卵子库存量的重要指标。我会在家用试剂盒自测，一天测四五次，注意力没法转移，然后隔几天去医院做B超，一测数值又不达标。
这就学生时代的考试一样，按照老师的指示一周又一周地啃题，结果月考卷子发下来，次次不及格。我告诉自己，保持好的心情，才有好的激素水平，但就是没办法用平常心来面对结果。
后来，我决定不再折腾自己的身体，做试管婴儿，至少先确保获得一颗优质的受精卵。
作出决定后，如释重负。高焦虑循环结束了。我跟单位报备减轻工作，专心备孕。
之前四年，我怀孕四次，流产三次，不仅错过了这期间的每一次晋升机会，怀孕时每月收入只剩不到1000块。生完孩子就被调到一个新的岗位，没有母婴室，也没有哺乳假，就连给早产宝宝吸奶的权利都要现争取。最后实在气不过，我辞去了这份做了13年的体制内工作。
可以说，我几乎是拿职业前途换了一个孩子。
怀孕第五周的时侯，孕反变得严重，我吃不下饭，暴瘦，而丈夫的工作三班倒，不能照料支持。没办法，我只能又找到爸妈。
我很要强，又自诩独立，并不想劳烦父母，但成年人只有向爸妈提要求，才会像孩子一样理直气壮。我说，我知道自己很不孝，三十多岁了，还要回来哭着求你们照顾我和肚子里的宝宝，但实在没办法了，我自己处理不了。
关于要不要生孩子，我是这么想的，我长得还行，智商也不错，生一个孩子，我一定可以养好他、教育好他。这世上有一个跟我血脉相连且十分相像的人，多有意思的事呀。
我很清楚，不论我有没有丈夫、丈夫是谁，我的肚皮怀我自己的孩子。人来到这世上走一遭，光是每天上班下班玩手机，多无聊。
过程苦吗？当然苦。但我不拧巴，我愿意为生养一个孩子克服所有困难。就因为我自己想要，所以什么都值得。
35岁，是女性生育能力的分水岭
（刘颖 上海永远幸妇科医院生殖中心主治医师）
在日常诊疗中，40岁以上前来就诊的女性占总人数的四成以上。
随着社会的发展，晚婚晚育已成为普遍趋势。许多女性在事业稳定后，尤其是在35岁之后，才开始认真考虑生育计划。
然而，有一个自然规律值得被更多人了解：随着年龄增长，卵巢功能会逐渐减退，这一过程目前尚无法逆转。
通常从35岁起，女性的自然生育能力开始呈现下降趋势。卵巢储备功能降低、卵子数量减少、质量下降，胚胎染色体异常率也随之升高。特别是在38至40岁之后，这些变化更为明显，表现为妊娠率下降、流产率上升——这些都是在大样本人群中反复验证后得出的客观规律。
辅助生殖技术可以帮助部分患者提高妊娠成功率，但无法完全抵消年龄带来的影响。卵子质量与胚胎染色体稳定性，是目前医学仍难以通过技术手段彻底解决的问题。
面对生育几率的下降，有时需要通过增加尝试次数来提高成功可能。不少患者需经历多次取卵来积攒胚胎，再通过反复移植提高着床机会，整个治疗周期可能持续半年到一年，甚至更长。
我曾遇到一对夫妇，女方从39岁到46岁的几年间，经历了21次取卵、16次移植，期间还遭遇2次胎停，并接受了4次宫腔镜手术。来到我院后，又经过5次取卵、2次移植，终于生下了一个可爱的女儿。
辅助生殖需要打针促排、取卵、移植，身体的不适尚可承受，真正让人煎熬的是心理上的“未知”。尤其是在移植后的两周等待期，任何细微的身体变化都会被放大，带来诸多揣测与担忧。对于经历过多次失败的患者而言，心理压力往往远超生理负担。
临床上，也有极少数如49岁通过自体卵成功妊娠的案例，但这属于非常特殊的情况。公众需要对生育概率有科学的认知。
科普“适龄生育”的目的并非制造焦虑，而是希望公众在充分掌握信息的基础上，做出自主、理性的生育决策。
在临床中，也有一些暂时没有婚育计划的年轻女性，会提出冻卵以保留生育可能的需求。需要说明的是，2021年国家卫健委在回复相关提案时明确指出：“目前，以延迟生育为目的，为单身女性冻卵，不符合我国法律法规有关规定。”在中国大陆，使用包括取卵在内的辅助生殖技术，前提是已婚且具备明确的不孕不育医学指征。
医学不能替代个人选择，但可以提供科学的方向，帮助每个人在充分理解事实的基础上，有能力为自己的未来做出负责任的决定。
真正的“自主”，来自于对身体的了解与主动管理，而不是被动面对结果。
成功率不再是试管婴儿的唯一目标
（滕晓明 上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科主任）
二十几年前，我们医院每年完成几百个取卵周期，患者平均年龄在三十一二岁。患者年轻居多，临床妊娠率也高。
近几年，明显感觉来就诊的高龄患者越来越多，我们医院目前每年完成六七千个取卵周期，对应患者的平均年龄超过了35岁。
35岁以上在产科就是高龄孕妇，妊娠并发症增多。高龄、慢性病、有时候还是双胎，这些因素集中在一位孕妇身上，对产科来说，会是巨大的压力。
生殖科高龄患者的成功率越高，产科要处理的情况就越棘手。而且，如果在生殖医学科试管婴儿治疗没有成功怀孕，患者也能接受结果。但若是在产科分娩不顺，容易发生不满。
理论上，移植两个或更多胚胎，会提高一定的成功率，但是风险也明显增高。高龄孕妇并发症本来就多，再加上双胎的原因，风险可想而知。
曾有位患者，40岁左右，有肝炎病史，孕前肝功能检测正常，移植2枚胚胎双胎妊娠。随着胎儿的长大，她的肝脏负担越来越重，出现了肝功能的衰竭，后来转到传染病中心抢救，最后只能终止妊娠，那时已怀孕3个多月了。
对医生来说，这样的惨剧，这辈子都不想看到第二次。但是极端的时候，报道中甚至出现过“八胞胎”的案例。
其实，早在2002 年正式实施的《人类辅助生殖技术管理办法》 中，就明确规定：“对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。”上海也有明文规定，首次移植，只能移入一枚胚胎，非首次移植，不能超过两枚。
早期生殖医学中心的多胎率一般在30%-40%之间，经过大家的努力后，目前上海市可以控制在10%左右的水平，并发症降下来，产科的风险也会随之减少。
现在，临床妊娠率已不再是辅助生殖行业唯一的目标。行业更多讨论的是促排卵的安全性、减少多胎发生率，以及如何降低流产率。我们的目标是患者治疗过程的安全、舒适、分娩单胎足月的健康宝宝。
我常做一个比喻，拿马鞭子抽打一匹健康的马，抽得越紧，它跑得越快，就是快马加鞭，但面对一匹筋疲力竭的马，当你猛抽鞭子，马不但跑不起来，有可能就倒下了。
试管婴儿治疗中的促排卵治疗，可能会引起卵巢过度刺激，雌激素水平过高，甚至出现腹水、胸水。
高龄女性功能减退的卵巢，就像这匹筋疲力尽的马。我们现在会采取微刺激或自然周期方案，尽量不为了获得更多卵子去用更多的药。因为这个人群用再多的药，可能也只能取到 2-3 个卵子，用很少的药，也能获得1-2个卵子，所以，我们会尽力找到一个用药剂量与获卵数之间的平衡点。
中国的辅助生殖技术，从早期只追求临床妊娠率，已转为以保障孕产妇安全为前提的高质量发展，是一个相当大的进步。
辅助生殖行业的拐点不会太远
（李洋 美中宜和医疗生殖健康部总监）
近5年，我们医院每年完成的取卵周期数从900多增长到了3000多。今年开始，行业扩张期已经过去，现在的状态是“高位稳态”——增长放缓但需求依旧旺盛。门诊量与去年持平，依然接近饱和。
过去的增长，一部分原因是晚育趋势，年轻人30多岁想生孩子时生育能力下降，所以来做试管。根本的原因是，各地患者向有技术优势的一线城市头部医院集中。
截至今年10月底，31个省份和新疆生产建设兵团均已将辅助生殖纳入医保，已惠及超100万人次。
但头部医院并未出现爆发式增长。
后来我们发现，由于各地报销政策和异地就医限制不同，越来越多的人会先在本地医院做几个周期，失败了再到一线城市来，辅助生殖因此出现了“节奏变慢”的趋势。
辅助生殖科就像一面镜子，照着时下的人们，为什么想要一个孩子。
十年前，北京的不孕不育门诊几乎全是外地人，很多来自农村，求子的动力多出于“传宗接代”的压力。
如今，更多城镇女性主动进入生殖科。她们的出发点更多的不是“家族的需要”，而是“自己的决定”。试管婴儿从一件羞于启齿的私事，变成公开讨论的健康议题。人们在社交媒体上分享取卵日记、移植经历。生殖技术被纳入更广义的女性身体经验。
所以，一直以来，我们这个科室，解决的就是想生不能生的问题。如果人们的生育意愿持续下降，行业的拐点不会太远了。
1、文中“露露”和“萍萍”为化名
2、特别感谢中国优生优育协会医院工作委员会秘书长刘小宁在成稿过程中的帮助
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